ANTIMIC 2019

Deuxième Symposium Franco-Canadien sur les Antimicrobiens Naturels,
leurs Applications Agroalimentaires, Médicales et Vétérinaires
Université de Lille - 2-4 juillet 2019
à LILLIAD Learning Center sur le campus Cité Scientifique, à Villeneuve d'Ascq.

Etape 1 : Saisie/Step 1:Input

Veuillez remplir ces informations SVP/Please complete the following information:

Titre/TitleMme - MsM. - MrDr.Pr.

Nom/Name*

Prénom/Firstname*

Etablissement/Institution

Fonction/Occupation

Adresse/Address*

Complément d'adresse/More Address

Code postal/Zip Code*

Ville/Town*

Pays/Country*

N° de téléphone/Phone number*

Courriel/E-mail*

Choix d'inscription/Registration choices*

• Pass Industriel - Industrial Pass: 450 € (early bird)| 550 € (late registration)
• Pass Académique - Academic Pass: 350 € (early bird)| 450 € (late registration)
• Pass Etudiant - Student Pass: 250 € (early bird)| 300 € (late registration)
• Inscription sans Pass - Registration without Pass

(Early bird = inscription avant le / for inscription before : 17/05/2019 / 2019-05-17 Trop tard / Too late)

Choix d'options pour Sponsoring Industriel/Extra options choices for Industrial Sponsoring:

1. Exposition - Exhibition: Stand 4m² 2500 €

2. Exposition - Exhibition: 2m² complémentaires - Extra 2m²:1000 €

3. Sponsoring: Poster 1000 €

4. Sponsoring: Insertion sacoche - Insertion leaflet inside the participants'bag 500€

5. Sponsoring: Visibilité - Visibility: 300 €

Code invité - Guest code

 

Soirée de gala/Gala:

Participerez-vous à la soirée de gala/Are you taking part in the gala? (90 €)*

• Oui - Yes
• Non - No

Informations de facturation/Billing information:

En cas de paiement en votre nom, le ticket de paiement émis vaut facture de l'Université de Lille. /

In case of payment in your name, Debit Card receipt is proof of payment to University of Lille.

Votre inscription est-elle payée par votre établissement /
Is your institution paying your registration fees?*Oui - YesNon - No

Informations de facturation de votre établissement/Institution's billing information:

Nom du gestionnaire/Financial manager's name*

Prénom du gestionnaire/Financial manager's firstname*

Etablissement/Institution*

Adresse/Address*

Complément d'adresse/More address

Code postal/Zip Code*

Ville/Town*

Pays/Country*

N° de téléphone/Phone number

Courriel/E-mail*

Les informations de facturation sont-elles identiques à celles ci-dessus ?/Are the billing information similar to above?*Oui - YesNon - No

Informations de facturation/Billing information:

Nom/Name*

Prénom/Firstname*

Adresse/Address*

Complément d'adresse/More address

Code postal/Zip Code*

Ville/Town*

Pays/Country*

N° de téléphone/Phone number

Courriel/E-mail*

Méthode de paiement/Means of payment*

• Carte de crédit - Debit card
• Bon de commande - Order form
• Virement - Wire

Besoins particuliers (végan, allergies, etc.)/Special requirements (vegan, allergy, etc.):

Veuillez les indiquer ici/Please note them in the box →

 

En cochant cette case, vous acceptez que votre adresse de courrier électronique soit conservée par l'organisation de cet événement, à des fins de communication (par exemple pour être prévenu d'une nouvelle date) mais ne sera jamais communiquée à des tiers.
By ticking the box, you agree to your address been kept by the organisation
committee for further references but never be disclosed to anyone.

 

Veuillez recopier les caractères du Captcha™ (MAJ/min, peu importe)
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(Pour le paiement par carte de crédit, vous serez redirigé vers un site de paiement sécurisé par PAYBOX [ ? ] /

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