Demande d'exonération des frais de formation (réservé uniquement aux stagiaires de la formation professionnelle continue)

(Les montants s'expriment en €)

LE STAGIAIRE

*

Nom de famille

Nom d'usage (si différent)

*

Prénom

*

Adresse

Complément d'adresse

*

Code postal

*

Ville

*

N° de téléphone

*

Courriel

*

Situation professionnelle à la date de l'inscription

Autre situation professionnelle (à préciser)

*

Revenu fiscal de référence*

*

Nombre de parts fiscales*

*

Quotient familial**

Toute fausse déclaration entraînera la nullité de votre demande.
**Données présentes sur le site de la CAF via la rubrique "Mon compte" ou à défaut par le calcul suivant : Revenu net imposable / Nombre de parts fiscales.

LA FORMATION

*

Intitulé complet de la formation

*

Nature formation ou de la prestation d'accompagnement

*

Modalité pédagogique

*

Composante

*

Montant des frais de formation
(Ne concerne pas les droits d'inscription)

*

Tarif individuel

En cas de financement partiel (hors CPF*)

Montant de la prise en charge

Nom du Financeur

*

Mobilisation de votre CPF

Montant financé par votre CPF*

*CPF : Compte Personnel de Formation (Personal Training Account)

MOTIVATION DE LA DEMANDE

Le stagiaire explique dans cet encart les motifs de sa demande et précise son projet de formation et les perspectives professionnelles envisagées, les particularités de sa situation :

*

Motivation de la demande :

PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR AVEC LE DOSSIER

Formats autorisés [.jpg .jpeg .png .tiff .pdf]

Pour tous :

*Dernier avis d'imposition ou de non-imposition sur le revenu du stagiaire ou des parents si rattachement au foyer fiscal de ces derniers

Justificatif de la CAF où apparaît le Quotient familial (le cas échéant)

Justificatifs des démarches engagées pour la prise en charge de la formation : caisse de retraite, OPCO, France Travail, Transition Pro...

*Attestation de non prise en charge de l'employeur ou attestation sur l'honneur de non prise en charge des frais de formation

Autres documents ou éléments susceptibles d’apprécier la situation du stagiaire (changement de situation…)

*Proposition tarifaire (devis établi par l'Université)

Pièces complémentaires selon votre situation

Attestation d’inscription et notification de droits de France Travail (de moins de 2 mois)

Notification de perception du Revenu Solidarité Active (RSA)

Si vous rencontrez des difficultés pour téléverser vos pièces justificatives ou si vous
avez des pièces complémentaires à joindre à votre demande, merci d'adresser un courriel accompagné des pièces à l'adresse mail suivante : dfca-finances@univ-lille.fr en précisant dans l'objet du mail le terme "Exonération" suivi de la composante de rattachement (Exonération Faculté X) ou à l'adresse postale suivante :

Bâtiment B6

Service Financier - EXONERATION

Cité scientifique

Rue Élisée Reclus

59655 VILLENEUVE D'ASCQ

En cochant la case ci-dessous, je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent formulaire ainsi
que les documents transmis, sachant que toute erreur ou omission peut entrainer le rejet de la demande.
Si ma demande est acceptée, je m’engage à régler le montant de la formation restant dû.

*

Lu et approuvé

*

Veuillez recopier les caractères du Captcha™ (MAJ/min, peu importe)

Audio captcha, initiales des prénoms ou autres caractères.

Les champs marqués par "*" sont obligatoires.

Demande d'exonération des frais de formation
(réservé uniquement aux stagiaires de la formation professionnelle continue)